第三军医大学理论与实验课教案首页

                                                                 SWH-QR-JYS-08/A

1次课  授课时间 2008 100712节课   教案完成时间 2008 0921

课程名称

外科学及野战外科学

 

杨新华

 

副教授、副主医师

专业层次

临床医学专升本

 

2007

授课方式

理论课

学时

2

授课题目(章,节)

第二十五章 颈部疾病

第一节 甲状腺疾病 第二节 原发性甲状旁腺功能亢进 第三节 颈淋巴结结核 第四节颈部肿块

基本教材、主要参考书

和相关网站

人民卫生出版社,卫生部规划教材《外科学》,第六版,吴在德 吴肇汉主编,郑树 安洪副主编

主要参考书:白耀主编《甲状腺病学-基础与临床》科学技术文献出版社出版

教学目的与要求:

1.掌握甲亢的临床表现、手术适应症、术前准备和术后并发症及其处理;

2.熟悉甲状腺瘤的临床表现和甲状腺癌的分类和治疗;

3.了解甲状腺炎和甲状旁腺疾病的临床表现。

教学内容与时间分配:

第一节课:解剖生理5分钟,甲状腺肿5分钟,甲亢定义分类、发病机理和病理5分钟,甲亢临床表现\诊断与鉴别诊断10分钟。甲亢的手术适应证、禁忌证、术式与注意事项5分钟,术前准备10分钟,

第二节课:术后处理20分钟。甲状腺炎3分钟,甲状腺瘤4分钟,甲状腺癌10分钟,甲状旁腺机能亢进、颈淋巴结结核、颈部肿块自学,总结3分钟。

 

教学重点与难点:

重点:甲亢的临床表现、手术适应症、术前准备和术后并发症及其处理;

难点:甲亢的术前准备和术后并发症的处理。

教学方法与手段:

教学方法:以理论讲授为主,采用启发式、问题式教学方法,列举临床实例,提高学员的学习积极性和效率。

教学手段:以多媒体教学为主,结合问题开展课堂教学互动,加深对疾病的了解。

教学组长审阅意见:

 

 

 

 

 

签名:                        

教研室主任审阅意见:

 

 

 

 

 

签名:                        

 

第三军医大学理论与实验课教案续页

        

辅助手段和时间

分配

第一节 甲状腺疾病

一、甲状腺解剖生理概要
Summary on Anatomy and Physiology  of Thyroid

甲状腺解剖

1.位置
 喉部甲状软骨下部和气管两侧
2.
大小
 成人甲状腺约重30g,正常时看不到、摸不着

3.形状与分叶

L马蹄形

L左、右叶+峡部±锥状叶

L锥状叶为甲状舌管残迹

4.筋膜和韧带

E内层固有被膜

E外层外科被膜

E甲状腺悬韧带

E随吞咽移动

5.血管:甲状腺上下动脉、上中下静脉和最下静脉

6. 神经
喉上N:来自迷走N结状神经节,分内、外支,内感外动
 
内支:声门以上咽部感觉;外支:环甲肌
      
内支损伤吞咽呛咳      外支损伤声调降低

喉返N:来自迷走N,分前、后支,前内收,后外展
    单侧损伤声音嘶哑,可代偿; 双侧损伤致声带麻痹,
       引起失音、呼吸困难甚至窒息,多需气管切开。
             
交感N:来自颈中、下交感N节,沿上、下A分布

 

7.淋巴引流:至两侧颈深淋巴结

8.甲状旁腺parathyroid:共4个,每个2540mg两侧叶背面内侧,真假被膜间,上下各一。血供来自甲状腺上下血管

   甲状旁腺损伤出现低钙、手足抽搐

 

 

 

甲状腺生理

1. 甲状腺的生理功能
滤泡壁细胞合成、储存和分泌甲状腺激素
 (thyroid hormoneTH
滤泡旁/C细胞合成分泌降钙素calcitoninCT)
 
 降血钙,促进骨钙沉积
2.
甲状旁腺的生理功能
 
 主细胞分泌甲状旁腺素(parathyroid hormone,
   PTH
):升血钙,促进肠道钙吸收和骨钙溶解

 

滤泡壁细胞摄取、浓集无机碘,合成甲状腺激素T3T4
T3
:三碘甲腺原氨酸
T4
:四碘甲腺原氨酸,甲状腺素     合称甲状腺激素

T3
T4  与甲状腺球蛋白结合 分泌入滤泡腔储存  滤泡细胞再摄取   蛋白水解酶水解 与球蛋白解离  分泌入血     

        血中90%T4 10%T399.5%与血清结合球蛋白(TBG)结合,进入靶细胞时解离。
   
虽然T4量多于 T3,但T3与蛋白结合较松,易解离,且活性强而迅速,故体内甲状腺激素的作用主要来自T3 T3作用较T445 ,在体内T4转化为T3后发挥作用。

3. 甲状腺激素的生理作用
  
促进蛋白、糖和脂肪的分解、增加产热,促进水钠排泄
  
促进生长发育和组织分化、兴奋交感神经(中枢兴奋、
  
代谢旺盛)
4.
甲状腺激素分泌的调节:轴调节,反馈调节,自身调节


二、单纯性甲状腺肿
simple goiter

 

1.病因与分类:流行性(地方性);散发性

ØTH原料缺乏

  土壤缺碘-水、食物缺碘;高原山区多见

ØTH需要增加

   青春发育期、妊娠期、绝经期等暂时性需要增加-生理性甲状腺肿

Ø合成分泌障碍

  先天性-缺乏合成甲状腺素的酶;

  后天性:含硫脲的食物或药物

 

2.病理

  弥漫型肿大-结节型肿大-囊性变、钙化、纤维化

3.临床表现

 女性多见;甲状腺弥漫性肿大;压迫症状;胸骨后甲状腺肿;结节继发恶变和甲亢

4.诊断

 病史和查体

 甲功N或↓、吸碘率↑

 B超、颈部X线

 穿刺活检

 

5.预防

   补充碘盐(0.5~1/10000)

6.治疗原则

生理性肿大:多食含碘食物

小量甲状腺素治疗

手术指征:压迫引起临床症状的、胸骨后甲状腺肿、巨大甲状腺肿、继发甲亢或恶变。

 

 

三、甲
Surgical Treatment of Hyperthyroidism


(一)定义与分类

定义:甲状腺机能亢进症:简称甲亢,是由多种病因导致血循环中甲状腺激素(TH)水平过高引起的一组临床综合征。
甲亢分类:
   primary——Graves’
病、(原发性)(弥漫性)毒性甲状腺肿、Basedow(巴塞多)(综合征)、突眼性甲亢、突眼性甲状腺肿 (含类Basedow):女/=4/1,伴突眼,2040岁多见
 
   secondary
生理性甲亢:青春期、妊娠哺乳期甲亢
             
亚急性甲状腺炎继发甲亢:一过性,不伴突眼     
        
   结节性甲状腺肿继发甲亢:40岁以上
              
自主性高功能腺瘤:少见
              
药源性甲亢:服甲状腺激素过多
              
肿瘤继发性甲亢:
              
   颅内肿瘤继发:垂体性甲亢
                    HCG
相关性甲亢、卵巢甲状腺肿伴甲亢
甲亢:甲状腺性/非甲状腺性

         

(二)病因与发病机理
原发性
病因:不明,可能与感染有关,如肠道耶尔森氏菌?机制:为自身免疫性疾病
病人血和甲状腺组织中存在3种针对甲状腺滤泡壁细胞上的促甲状腺激素(TSH)受体的抗体(TRAb)
刺激抗体:类TSH作用,原发者多,TSH≤正常
阻滞抑制抗体:封闭TSH受体,抑制TSH的作用,慢性甲状腺炎多,TSH≥正常
高功能腺瘤和家族性甲亢
基因突变导致TSH受体被持续激活
肿瘤继发:肿瘤分泌TSHT3T4

(三)病理
滤泡:增大,壁细胞呈高柱状,并增生突入滤泡腔内形成乳突,滤泡腔内胶质减少。
间质:血管增多、扩张,淋巴细胞浸润。

 

(四)临床表现与诊断( Clinical manifestation and diagnosis
I 
临床表现:特点是多器官受累和高代谢状态
1.
甲状腺肿大(Goitre 弥漫性,软,可有震颤及血管杂音,尤其是在上极甲状腺上动脉处最明显。
2.
交感神经兴奋症状
(1)
神经系统:性情急燥,多言易激动,失眠易疲乏,注意力不集中。
(2)
骨骼肌系统:舌、手、足震颤(静止性);周期性麻痹:低钾;甲亢性肌病:肌肉萎缩,以大、小鱼际肌、胫前肌为甚,尤其大鱼际肌明显。
(3)
循环系统:心跳加速(即使睡眠时),心悸,收缩期杂音,脉快有力,收缩压升高,脉压差加大(与病情程度有关)。严重者出现甲亢性心脏病:左心室肥大伴收缩期杂音,心律失常(早博,房颤),心衰。合并有左室大、房颤或心衰之一者即可诊断为甲亢心。

(4)消化系统:食量增大,多食易饥,肠鸣活跃、蠕动加快,腹泻。
3.
高代谢症状:怕热多汗(尤其手掌心),手心、脸部发红;体重↓,消瘦;呼吸、心跳↑,心输出量↑,血流加快;基础代谢率(BM)↑(反映病情轻重)
正常BM±10%,轻度:+20%30%,中度:+30%60%,重度:+60%
4.
内分泌系统:月经紊乱,停经,性欲↓,阳痿。

5.眼部症状:
   
眼球突出(正常眼球突出度<16mm——TRAb与眼球后结缔组织结合引起自身免疫反应——球后结缔组织、肌肉水肿,淋巴细胞浸润,粘多糖沉积(粘液性水肿),与病情轻重无关
   
分良性突眼(对称,<18mm)和恶性突眼(非对称,≥18mm),除突眼外,其它表现有:
   
眼睑异常:上眼睑挛缩和眼裂增宽(Darymple 征)。往下看时,上眼睑不能随之下移, 角膜上缘露出白色巩膜(Von Grade 征);眼向上看时,前额不能皱起(Joffroy 征);
   
瞳孔增大
   
眼球运动异常:眼震↑,运动范围↓,瞬目↓,凝视(Stellwag 征);辐辏反射(聚眼)↓(Mobius 征)。

6.皮肤、毛发改变(营养↓):皮肤粗糙,毛发干枯发黄,胫前粘液性水肿(不凹陷)
II 
辅助检查
1.
基础代谢率(BM):室温清晨清醒静卧空腹时测。与病情轻重有关,与甲状腺大小和吸碘率高低无关。代谢车测定或公式计算:
BM(%)=
(脉率+脉压差)-111
BM(%)=0.75X[脉率+(0.74X脉压差)]-72 不适合心律失常者
2.
甲状腺吸碘率:测试准备;正常3h吸碘525%,24h吸碘30%40%,甲亢时3h大于25%24h大于4550%,甚至高峰提前。吸碘抑制试验,TRH兴奋试验

3.
T3T4TSHFT3FT4rT3rT4测定:
甲亢时T3升高幅度更大,故T3测定更敏感

鉴别

        甲状腺肿块  甲亢        甲状腺肿       慢性甲状腺炎

彩超     有肿块   弥漫性,     弥漫性,    弥漫性,可有结节

甲功       N    T3,T4TSHN   T3,T4TSH   T3,T4 TSH

TAb        N         N or          N             or N

吸碘率     N          ,前移                       

()手术原则与指征
I
手术指征
1.中度以上的甲亢;
2.
继发性甲亢;
3.
有压迫症状者;
4.
内科治疗或放射碘治疗控制不佳、过敏、不能坚持或复发者;
5.
妊娠早、中期。

II
手术禁忌证
1.
青少年甲亢;
2.
轻度甲亢;
3.
老年或有严重疾病不能耐受手术者。
4.
慢性甲状腺炎:可手术活检
         
手术、核素治疗可能加重突眼

手术方式及注意事项

甲状腺次全切除术 

  双侧次全切(含峡部、锥体叶),切除约80%90%,每侧保留病人的拇指末节大小(35g)。死亡率1%

           

术前准备
1.
心理准备:解除紧张和顾虑、耐心、稳定情绪,镇静安眠药。
2.
术前检查:心肺肝肾,心电图,BMT3T4TSH,颈部气管拍片,喉镜检查声带,血钙磷等。
3.
药物准备:目的:降低BM——减少术后甲状腺危象;使甲状腺缩小变硬——减少手术出血。
方法:轻中度甲亢——单用碘剂或单用心得安或碘剂+心得安
   
重度甲亢——先抗甲亢,控制后重叠一周用碘剂+心得安

抗甲亢药:
药物:抑制过氧化酶,从而阻止碘活化
硫脲咪唑类  硫氧嘧啶类:甲硫氧嘧啶,丙硫氧嘧啶
             
大剂量100150mg/,34/日开始,
             
渐减至2550mg,12/.
 
咪唑类:甲巯咪唑(他巴唑)-作用强快
        
卡比马唑(甲亢平、新唛苄唑)-转化为他巴唑

缺点:可使甲状腺肿大、充血,故须与碘剂重叠使用一周

心得安(盐酸普萘洛尔):b受体阻滞剂。抗交感,改善
                       
高代谢症状
碘剂:1923Plummer倡用。碘化钠、碘化钾、复方碘液
     
碘造影剂:胺碘苯丙酸/盐(碘番酸/碘泊酸钠)

碘剂:复方碘(化钾)溶液(卢戈,Lugol溶液)
作用:小剂量碘——补充碘,合成甲状腺激素
碘盐含碘1/10000100000。人体需要碘0.10.2mg/
    
大剂量碘——抗甲状腺作用。主要抑制蛋白水解酶,使甲状腺滤泡内与甲状腺球蛋白结合的T3T4不能解离,从而抑制甲状腺激素的释放;也可抑制T3T4的合成,并使甲状腺缩小、变硬,血流减少。作用特点是快而强,用药12天起效,1015天达最大效应,继续使用反使碘的摄取受抑制,细胞内碘离子浓度下降,失去抑制T3T4合成和释放的作用,致甲亢症状复发。故只用作甲状腺危象的治疗和术前准备,使用23周。
Lugol
溶液:组成:50g/L100g碘化钾/L,6.5mg/
 
用法:510滴,3/日;不能耐受者由35滴开始,逐日每次增加1滴,至1516滴维持,3/日,共23周。

    碘剂必须在手术当日、心得安在术前12h再次使用

手术时机:甲亢症状改善(情绪稳定、睡眠好、体重增
         
加、出汗减少,脉压差缩小,T3T4下降),
         
脉率在90100/分以下,基础代谢率低
         
20%,甲状腺缩小、变硬,血管杂音和震颤
         
减弱或消失。
   
错过此时机,继续服碘无效。中途停碘或到期未做手术,必须隔段时间后重新开始准备。

4.
其它准备:手术体位练习:垫高肩部,头后仰。
           
颈部皮肤准备
   
术前和术中禁用M受体阻滞剂(阿托品)和b受体兴奋剂(肾上腺素)等类药物

 

 (六)术后处理
1.
体位:半卧位,利于呼吸咳痰,头勿后仰,少活动。
2.
病情观察:呼吸、血压、体温、脉搏、伤口渗血,有无呛咳及其它并发症,床旁备气管切开包、气管导管、插管器材、手套、灯、氧气、吸引器。
3.
饮食:冷流食
4.
药物:继续服碘、心得安12周,剂量渐减。
    
碘剂:16,3/,逐日每次递减1,35滴停。
         
或者:10滴,3/日,共10
5.
术后并发症及处理
  伤口出血、窒息、手术误伤[喉返、喉上神经、甲状旁腺损伤(手足抽搐)]、甲状腺危象、甲亢复发、甲减、突眼加重(手术不能缓解)

 

主要并发症的预防及处理

  主要并发症

  伤口出血

  窒息

  手术误伤:喉返、喉上神经、甲状旁腺损

            (手足抽搐)、

  甲状腺危象

  甲亢复发

  甲减

  突眼加重(手术不能缓解)


伤口出血
原因:术中止血不好。甲状腺上下动静脉、甲状腺残余组织、肌肉、颈前静脉,皮下均可出血。
表现:多在24h内发生,敷料血染,伤口和锁骨上窝肿胀,呼吸困难。
处理:①术后观察;②立即拆除缝线,清除血肿止血。

窒息
原因:伤口血肿压迫;喉头水肿;气管软化塌陷;双侧喉返神经损伤;呛咳误吸和痰液堵塞。
表现:多发生在48h内;呼吸困难,吸气为主;三凹征;紫绀。
处理:①术后观察;②排除原因:清除血肿,吸痰;③气管穿刺、插管、切开;④吸氧。

喉返神经损伤:发生率0.5%
原因:术中:分离结扎甲状腺下极和侧面时未显露、识别、避开和保护喉返神经,致神经被过度牵拉、钳夹、电凝灼伤(暂时性损伤)、结扎或离断(永久性)。术中应听病人声音(局麻时)。
     
术后:血肿压迫、瘢痕牵拉或压迫(暂时或永久性损伤)
表现:单侧损伤声音嘶哑,双侧损伤失声、窒息
     
伤后立即出现,如因血肿和瘢痕引起,则
     
术后才出现。

  喉返神经支配声门以下的喉腔粘膜和除环甲肌以外的喉肌,管声带运动,分前支和后支,前内收,后外展。环杓侧肌内收,环杓后肌外展,紧张声带,声带肌(甲杓肌)收缩使声带松弛
 
单侧前支损伤:声带不能内收(收紧)而处于外展位(松弛状态),不能发中高音——声嘶
 
单侧主干或前后支同时损伤:声带处于中间位,较松弛,不能发高音——声嘶
 
单侧后支损伤:声带不能外展而处于内收位(紧张位),声带不能松弛,发不出低音,丧失低音部——平时无明显表现,但唱歌、发低音时发不出(虽然对侧可以)。

 

    由于2/3的人喉返神经分叉处位置较低,位于甲状腺下动脉分支以下,故术中损伤前支的可能性大,另1/3的人喉返神经分叉处位置较高,损伤主干的可能性大。单独伤及后支的可能性小,且损伤后无明显临床表现,所以单侧损伤表现为声音嘶哑。

 
双侧前支损伤——失声
  
双侧主干或前后支同时损伤——失声
 
双侧后支损伤——严重呼吸困难、窒息
处理:在于预防,术中声音一旦变化,立即松开血管钳或结扎线,检查喉返神经。如已断,作吻合。暂时损伤可给予神经营养药物,待其自行恢复。

 

喉上神经损伤
原因:分离皮瓣过高、分离甲状腺上极时未紧贴
   
腺体,导致神经被电凝灼伤、钳夹伤(暂时
   
性损伤)、结扎或离断(永久性)。
表现:内支损伤吞咽呛咳、外支损伤声音低沉
      ——
伤后立即出现
    喉上神经分内、外支,内支()支配喉部粘膜的感觉,管吞咽;外支()支配环甲肌,收缩使甲状软骨前移,声带紧张——内感外动
   
内支损伤——,吞咽呛咳,尤其饮水时
   
外支损伤——稍多,声调降低(双侧声带松弛), 但表现不明显
处理:预防,坐立位进食半流或软食,待自行恢复或适应

⑸甲状旁腺损伤
原因:甲状腺背面分离、切除过多,致旁腺被误切、损伤或血供受累。
表现:手足抽搐,伴有疼痛。单个旁腺损伤可无症状。多在术后13天表现出来,23天多见。
   
轻者:面部、唇周、手足麻木、针刺感或强直感,伴有心前区压迫感、背部强直疼痛。23周后旁腺代偿增生,症状消失。
   
重者:轻症+面肌、手足抽搐、持续痉挛伴疼痛,每日数次,每次数分钟~数小时不等,甚至喉和膈肌痉挛引起窒息死亡。长期低钙可继发双眼白内障。

    体征:Chvostek征阳性——叩及耳前面神经出现面肌痉挛。
          Trousseau
征阳性——压迫上臂神经引起手抽搐。
         
神经肌肉的兴奋性增加所致
   
化验:血钙低,血磷高,尿钙磷排泄减少
处理:①饮食:限制高磷食物(肉蛋乳);②补钙,监测血钙;③重者加用VitD3:口服鱼肝油,肌注VitD;④二氢速固醇(AT10):特效提高血钙,起效慢(23天后),作用久(1);⑤抽搐时:静注钙剂,防舌头咬伤⑥同种异体旁腺移植、小牛骨移植。

 

⑹甲状腺危象(thyroid crisis)发生率12%,死亡率2030%
定义:各种原因导致的甲状腺激素大量释放及皮质激素相对不足而引起交感神经高度兴奋的现象,主要表现。
原因:手术刺激甲状腺致甲状腺激素大量分泌入血+应激反应+皮质激素不足(皮质功能减退)。术前也可发生。
表现:多在术后1236h内发生,高热大汗,脉快弱,呕吐腹泻,烦躁不安,谵妄昏迷,死亡率高。
预防:①良好的术前准备;②术后严密观察:早发现,早处理;③术后继续服碘剂和心得安;④术后给予皮质激素。
处理:①镇静;②吸氧;③降温;④补充能量和水:大量10%GS;⑤大剂量碘剂:口服Lugol’s35ml或静滴10%碘化钠510ml+ NS10%GS 500ml ⑥大剂量皮质激素;⑦肾上腺能阻滞剂:利血平12mg肌注,心得安5mg+10%GS100ml静滴,或口服;⑧心衰者强心。

⑺术后复发:复发率45%
原因:切除不足,残留过多;下动脉未结扎
表现:多在术后25年,甲亢症状复现,T3
   T4 升高
预防:手术达标,术后服用甲状腺制剂抑制
   残余腺体增生
处理:放射碘治疗、内科治疗

⑻术后甲减:发生率410%
原因:切除过多,残余腺体缺血
表现:少见,粘液性水肿,疲乏、淡漠、迟
     
钝、性欲↓,脉搏慢,体温低,BM低。
处理:补充甲状腺激素

四、甲状腺炎 throiditis 

(一)亚急性甲状腺炎(De Quervain甲状腺炎)

病因:由病毒感染引起,又称巨细胞性甲状腺炎

临床表现:突发性甲状腺肿胀、疼痛明显、发热、血沉增快

诊断:12周前上感病史、分离现象

治疗:糖皮质激素、甲状腺素

 

 

(二)慢性淋巴细胞性甲状腺炎

      桥本(Hashimoto)甲状腺炎

病因:自身免疫性疾病

临床表现:无痛性弥漫性肿大、早期轻度甲亢,后期多伴甲状腺功能减退

诊断:甲状腺肿大、基础代谢率降低、甲状腺摄131碘量减少,血清中多种抗甲状腺抗体、彩超密度不均,穿刺活检

治疗:甲减者补充甲状腺素

五、甲状腺腺瘤

Ø发病情况

   最常见的甲状腺肿瘤,40岁以下女性多见。

Ø病理分类

    肉眼看有完整的包膜,镜下分多种类型:

  滤泡型-最常见

  乳头状-次之

  其它:胚胎型、胎儿型、胶样、嗜酸性

        细胞(Hurthle)、不典型   

 

Ø诊断

u 临床表现

症状:一般无不适,偶有颈部压迫不适感和耳后牵扯痛。包块生长缓慢,肿瘤内部坏死出血可突然增大和胀痛。

体征:单发或多发结节、圆形或椭圆形,质地中等,有弹性,表面光滑,边界清楚,无压痛,随吞咽上下移动。

u 辅助检查

超声和CT :界限清楚的圆形或椭圆形减弱回声肿块,有包膜,常有囊性变(囊内出血坏死)

核素扫描:不敏感,包块较大时见核素稀缺区。

u 病理检查:确诊

 

Ø 治疗

    处理原则:尽早手术切除,有继发甲亢(20%)和恶变(10%)的可能。

    手术方式:

    常规开放手术:一般单纯腺瘤切除;包块大或多个包块占据一侧行甲状腺部分切除或大部切除。

    腔镜手术:1cm≤直径≤4cm,表浅,≤3

  经胸前、乳晕或腋窝入路

 

六、甲状腺癌

Ø 发病情况

   起源于甲状腺滤泡上皮细胞,较常见,占全身恶性肿瘤1%,女性多于男性,儿童甲状腺肿块多数为癌(5070%),可能与受射线照射有关。多数预后好。

 

Ø分类分化型:乳头状,滤泡状

        未分化:未分化,髓样癌

乳头状癌:60%、3050岁女性、恶性程度低,常见多中心性,早期易LN转移,预后好。

滤泡状癌:20%,50岁中年,易侵犯血管致血循转移,预后次之。

髓样癌:7%,C细胞起源,分泌降钙素,可兼有血循、淋巴转移,预后差,但较未分化好

未(低)分化癌:15%、老年、早期发生邻近浸润及血液和淋巴转移,预后差,1年生存率515%。

 

Ø 临床表现

 

甲状腺表现:单个肿块、形状不规则,界限不清,质硬、固定、粘连、表面不平、随吞咽移动度小。

转移压迫症状:颈部淋巴结肿大,声嘶、呼吸、吞咽困难、Horner综合征,肺、扁骨转移症状。

髓样癌特殊症状:分泌降钙素和5-羟色胺出现MEN-Ⅱ综合征。

 

Ø诊断

临床表现:硬而固定的肿块、界限不清、形状不规则、颈部肿大淋巴结、压迫症状明显。

辅助检查:

  超声和CT:界限不清的实质性减弱回声肿块,形态不规则,合并钙化。

  X线检查:用于了解压迫和转移情况。

  核素检查:价值不大,多用于术后复查。

  穿刺细胞学检查或超声引导下活检

  血清降钙素测定:用于髓样癌

Ø 分期:45岁以下预后好

分期       45               45
Ⅰ期      任何TNM0                 T1N0M0
Ⅱ期      任何TNM1         T2N0M0,T3N0M0
Ⅲ期                     T4N0M0任何T,N1M0
Ⅳ期                         任何TN,M1

T1
:局限于腺体内,直径≤1cm
T2
:局限于腺体内,1cm <直径≤4cm
T3
:局限于腺体内,直径>4cm
T4
:超出腺体被膜

 

Ø处理原则

  分化型癌:手术根治+内分泌治疗(甲状腺激素),侵出甲状腺以外者加放射碘治疗。

  髓样癌:手术根治+内分泌治疗(甲状腺激素) ,无吸碘功能,不行核素治疗

   切除范围:患侧腺叶全切+峡部+对侧大部或次全或近全或全切,根据转移情况决定颈清扫范围。

  未分化癌:不手术,仅放疗(不敏感)和对症,气管支架。

Ø预后:与病理类型、分期和年龄有关

 

 

甲状旁腺机能亢进、颈淋巴结结核、颈部肿块自学。

第二节 原发性甲状旁腺机能亢进

Ø  解剖与生理

Ø  位置变化大,异位多;主细胞分泌PTH,升血钙,促进肠道钙吸收和骨钙溶解。

Ca2+ / PTH/

Ø  病理

腺瘤(单发80%),增生(全部),癌(单发)

Ø  临床表现

无症状型

有症状型

n  I 型(骨型):骨质疏松,骨痛,骨折

n  II型(肾型):肾结石

n  Ⅲ型(混合):骨型+肾型

其它症状:消化性溃疡、腹痛、精神症状等 

Ø  诊断

临床表现

血钙、磷

PTH

影像检查定位:彩超,CT,核素:99mTC-MIBI

Ø  治疗

腺瘤:完整切除

增生:3.5个;或全部4个+移植

癌:根治切除

术后处理:低钙

第三节 颈淋巴结结核

 

自学

第四节 颈部肿块

 

Ø  分类

u  肿瘤

l  原发性肿瘤

良性肿瘤:甲状腺瘤、腮腺瘤、血管瘤等

恶性肿瘤:甲状腺癌、恶性淋巴瘤等

l  转移性肿瘤

u  炎症:特异性,非特异性

u  先天性畸形

Ø  诊断

病史

临床表现

查体

化验及影像学检查

病理检查

Ø  几种常见的颈部肿块

颈淋巴结结核

慢性淋巴结炎

转移性肿瘤

恶性淋巴瘤

甲状腺舌骨囊肿

腮腺混合瘤

 

 

5分钟

 

 

 

请同学们自我检查

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

结合图片重点讲解甲状腺神经支配及损伤后表现

 

 

 

 

 

 

 

 

 

掌握甲状旁腺损伤后的表现

 

 

 

 

掌握各激素的细胞来源。降钙素与甲状旁腺素为一对作用相反的激素,启发式提问:甲状旁腺素的作用

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

互动提问:甲状腺激素的生理作用。

 

 

 

 

5分钟

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

重点内容

 

 

2分钟

 

 

 

 

 

甲亢的分类一般了解

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2分钟

一般了解

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1分钟

 

 

 

 

10分钟

重点内容,内科已学,可以简要讲,提问互动复习甲亢临床表现,引导学生记住6大症状

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

记住常用的公式

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5分钟

2分钟

 

重点,要掌握

 

 

 

 

2分钟

 

 

 

 

 

1分钟

 

 

 

 

 

10分钟

 

 

 

重点和难点,不同程度的甲亢术前准备不一。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

区别不同剂量的碘剂的作用

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20分钟

 

重点内容,术后并发症为重点中的重点。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

掌握术后主要并发症

伤口血肿紧急处理举例,增加印象

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

举例:甲亢术后窒息

 

 

 

 

 

结合图片详细讲解神经损伤后的表现

 

 

掌握神经损伤后的表现

 

 

既是重点,亦是难点内容,结合图片仔细讲解

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

危象的处理是重点,也是难点,要求掌握。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3分钟

 

 

疼痛为主,注意与淋巴细胞性甲状腺炎区别

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4分钟

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

举例:病人甲状腺包块突然增大,以为甲状腺癌。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

新进展,播放小段腔镜甲状腺手术录像

10分钟

 

 

 

 

 

 

熟悉病理类型

举例:本院收治的一例未分化癌压迫气管

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

不同类型治疗不同

 

联系甲状腺生理,提问:为何髓样癌不需核素治疗?

 

 

 

 

 

自学

   第三军医大学理论与实验课教案末页

 

本次课主要内容:

甲状腺解剖与生理:神经支配与损伤表现;生理:甲状腺激素的分泌细胞

甲状腺瘤:治疗

甲状腺癌:分类与预后因素

甲亢:临床表现,术前准备方法,术后并发症及处理

 

甲状腺疾病复习思考题

名词解释:thyroid crisis
填空
1.
喉上神经损伤表现为            ,单侧喉返神经损伤表现为          

2.甲状腺激素来源于       细胞,降钙素由细胞       分泌。
3.
基础代谢率的常用计算公式为          
4.
甲亢病人行甲状腺次全切除术后最危险的并发症是           
5.
甲状腺术后伤口血肿压迫气管致呼吸困难时,应立即          
6.
大剂量碘剂的主要作用是     
简答
1.
简述甲亢患者术前准备的主要内容?
2.
甲亢术后常见的并发症有哪些?

 

 

 

 

 

 

 

 

教员签名