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医学实验技术与药学2006级四年制本科-泌尿道感染-赵洪雯
发布时间:2009-07-01   作者:联络员

第三军医大学理论与实验课教案首页

SWH-QR-JYS-08/A

1次课    授课时间2009415 1-2节课    教案完成时间200946

课程名称

临床医学概论

 

赵洪雯

 

副教授

专业层次

医学实验技术与药学

 

2006

授课方式

理论课

学时

2

授课题目(章,节)

第四章 泌尿道感染

基本教材、主要参考书

和相关网站

1.基本教材:《临床医学概论》第一版,吕卓人主编

科学出版社,20016

2.主要参考书:《中国肾脏病学》第一版,黎磊石刘志红主编

人民卫生出版社,20088

3.相关网站:http://www2.ajkd.org/ajkd/atlas/

http://library.med.utah.edu/WebPath/RENAHTML

 

教学目标与要求:

1熟悉泌尿道感染的分类

    2、掌握泌尿道感染感染途径、易感因素

    3、掌握泌尿道感染的的临床表现、诊断和治疗原则

4、了解泌尿道感染的鉴别诊断和病理表现

教学内容与时间分配:

1.       引言、分类、易感因素、临床病理表现(40min

2.       诊断与鉴别诊断、治疗、预防30min

3.       病例讨论5min,复习小结(3分钟),提问2min

教学重点与难点:

重点:泌尿系感染的感染途径、易感因素和预防,临床表现、诊断

难点:UTI的诊断与鉴别诊断,病理表现

教学方法与手段:

    教学方法:采用启发式、问题式教学方法,以理论讲授为主,结合典型临床实例,积极调动学员的学习兴趣,及时总结归纳,密切前后联系,开展课堂教学互动。

    教学手段:多媒体教学为主,辅以板书、网络教学

教学组长审阅意见:

 

 

 

 

 

 

签名:                        

教研室主任审阅意见:

    

 

 

 

 

 

签名:                        

 

第三军医大学理论与实验课教案续页

     

教学方法手段

和时间分配

 

泌尿道感染

Urinary Tract Infection  (UTI)

 

引言:以门诊病例的形式引出本次课要讲述的疾病,详细介绍本次课的主要教学内容,指出学习的重点和难点。

1、熟悉泌尿道感染的分类(重点)

    2、掌握泌尿道感染感染途径、易感因素和预防(重点)

    3、掌握泌尿道感染的的临床病理表现、诊断(重点)与鉴别诊断(难点)

4、了解泌尿道感染的治疗

 

泌尿系的解剖

     

 

泌尿系统解剖1(腹侧包括血管)         泌尿系解剖2(背侧)

 

       

 

泌尿系解剖3                          肾脏纵剖面

 

 

 

 

     

 

肾小球扫描电镜              肾小球立体模式图(动画)

 

   

 

肾脏血流和尿液生成(动画)         泌尿系统全貌

 

 

 

概 述

尿路感染是医院感染最常见的病因及菌血症最常见的来源。

大于40%的成年女性一生中会出现尿路感染的症状,且许多为复发性尿路感染。

 

 

 

女性易感因素:青春期后多见易感因素包括性生活、性生活后未排尿、使用阴道隔膜和杀精子药。

老年女性发病率增高的原因为绝经期后性激素缺乏

男性易感因素:50岁后多见与前列腺增生、尿路梗阻、器械检查有关

青年男性好发因素包括HIV感染、同性恋、包皮环切

 

决定感染的因素:宿主自然免疫机制:局部、全身

致病微生物的毒力因素

入侵致病微生物的量

宿主自然免疫机制:尿液的抗菌特性(高渗透压、低pH、高尿素氮)

对细菌粘附的天然抑制因素

粘膜表面的粘多糖、sIgA

尿流冲刷作用

前列腺分泌物杀菌作用

阴道的低pH

感染细菌的毒力因素:?尿路致病性大肠杆菌

菌毛介导细菌的粘附

P菌毛与肾盂肾炎及菌血症相关

K抗原有抗吞噬作用

溶血素有细胞毒性作用

致病微生物: 复发性感染,大肠杆菌最常见,还有其它G-菌和肠球菌

与结石相关的感染,变形杆菌,克雷白氏菌,肠球菌等

泌尿系操作或梗阻,肠杆菌属,沙雷氏菌属,假单孢菌

其它病原体:腺病毒,念珠菌,脲原体

尿路感染的危险因素:?性活动、妊娠、尿路梗阻、神经源性膀胱、膀胱输尿管返流、尿路器械检查、肾功能异常、老龄、免疫抑制、遗传因素。

UTI分类

单纯性感染:无泌尿系结构和功能异常。

复杂性:有结构和功能异常,单纯抗炎治疗效果不佳。致病菌常耐药。有些为特殊病原体感染如结核、支原体、衣原体等。

上尿路感染(主要是肾盂肾炎)

下尿路感染(主要是膀胱炎)

 

临床表现

 

急性膀胱炎和尿道炎

 

l         膀胱刺激征:尿频、尿急、尿痛等,常有下腹坠胀感,偶有直肠激惹症状,

l         尿液改变:白细胞尿,脓尿,菌尿

l         偶见肉眼血尿

l         腰骶部痛常见,无肾区体征

 

  附着     浸润      复制        脱落     

泌尿道感染的发病机制

 

 

Pyelonephritis ( PN )

肾盂肾炎是尿路感染中的一种重要临床类型,是由细菌(极少数为真菌、病毒、原虫等)直接引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。好发于女性,尤其是已婚女性、女幼婴和老年妇女患病率更高。

    临床上分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎。

 

一、病因和发病机理

1、致病菌:以肠道细菌最多,大肠杆菌约占60~80%临床上绿脓杆菌、葡萄球菌感染多见于以往有尿路器械检查史或长期留置尿管者;糖尿病和免疫功能低下者常发生真菌感染。

2、感染途径:

上行感染:是最常见的感染途径。在机体抵抗力下降或尿路粘膜受损伤时(如尿液高度浓缩、月经期间、性生活后);或细菌毒力较大并粘附于尿道粘膜并上行传播能力强时;尿道口及其周围细菌容易侵袭尿路导致肾盂肾炎。

血行感染:少见。主要见于机体免疫力低下时。

淋巴管感染:更少见。当盆腔器官炎症、阑尾炎和结肠炎时细菌可经淋巴管引起肾盂肾炎。

    直接感染:外伤或肾周器官发生感染时。

3易感因素:

    尿流不畅和尿路梗阻,细菌容易在肾内停留、定居、生长、繁殖而发病。

    尿路畸形或功能缺陷,肾内防卫功能不良而易致细菌感染。

    机体免疫功能降低,如慢性全身性疾病和长期应用免疫抑制剂等。

    其他因素,尿道口或附近感染,导尿和尿路器械检查。

 

二、病理

急性肾盂肾炎:肾小球多无异常。肾小管腔可见脓性分泌物,上皮细胞肿胀、坏死、脱落。肾间质白细胞浸润。肾盂肾盏粘膜肿胀、充血、表面脓性分泌物,粘膜下有细小脓肿

慢性肾盂肾炎肾外形缩小,表面有粗糙的瘢痕形成而凹凸不平,皮质和髓质变薄,肾盂肾盏变形、狭窄,肾实质内有纤维增生,最终成为“肾盂肾炎固缩肾”

 

三、临床表现

急性肾盂肾炎

  1、全身感染症状:寒战高热,全身不适等。

  2、肾脏和尿路局部表现:尿路刺激征。大多伴有腰痛或肾区不适。肾区压痛、叩击痛,输尿管区和膀胱区压痛。

  3、尿液变化:脓尿、血尿。

慢性肾盂肾炎

  

 有易感因素的肾盂肾炎反复发作,超过半年,有以下之一者,为慢性肾盂肾炎 :

     (1)静脉肾盂造影见肾盂肾盏变形、缩窄;

     (2)肾外形凹凸不平,且两肾大小不等;

     (3)肾小管功能有持续性损害。

慢性肾盂肾炎的临床表现常不典型,常见的有以下五型:

    1、复发型:反复急性发作。

    2、低热型:长期低热为主要表现。

    3、血尿型:以血尿为主要表现,呈镜下血尿或肉眼血尿。

    4、隐匿型:仅有尿液表现,尿菌培养可阳性,又称无症状性菌尿。

    5、高血压型:病程中出现高血压、贫血,但无明显蛋白尿和水肿。

复发:肾盂肾炎未治愈,只是病情暂时得到缓解,在某些因素的促发下,潜伏的细菌又引起炎症而发病。

重新感染:原病已治愈,细菌已灭,由新的致病菌侵入所致。

复发性尿路感染病因分析:

婴幼儿:先天梗阻性因素。

由尿素分解细菌导致的鹿角形结石。

急性或慢性上尿路梗阻

肾乳头坏死

糖尿病

脊索损伤合并膀胱高压

妊娠

 

四、并发症

1、肾周围脓肿:好发于糖尿病和尿路梗阻者。表现为持续高热、剧烈腰痛,向健侧弯腰时加剧,肾区叩痛,皮肤局部症状明显。

2、肾乳头坏死:多见于糖尿病和有尿路梗阻者的急性肾盂肾炎。属缺血性坏死。肾盂肾炎加重,高热、剧烈腰痛和血尿,有坏死组织排出。静脉肾盂造影可见“环形征”。

3、败血症

 

五、实验室检查

1、尿常规:白细胞增多,急性期常满视野,有时有白细胞(脓细胞)管型,有定位价值。红细胞增多。尿蛋白增高,但小于2g/d

2、尿细菌检查:菌尿(尿沉渣涂片每个高倍视野均见到细菌或清晨清洁中段尿培养细菌>105/ml)。目前临床常用清洁中段尿细菌培养、菌落计数>105/ml。球菌103 -104/ml已有意义。

尿培养注意事项:

    (1) 应用抗菌药之前或停药5天后。

    (2) 清晨第一次尿作标本。

    (3) 留尿之前充分清洁外阴、包皮,消毒尿道口,再留中段尿并在1小时内作细菌培养。

    (4) 膀胱穿刺留尿做细菌培养。

3、尿细胞计数 :多用1小时尿白细胞计数,常用于本病慢性期。

    标准:大于30万为阳性,小于20万为阴性,20-30万,需结合临床。

4、血常规:急性期血白细胞可增高。

5、血清学:1)尿抗体包裹细菌

           2)鉴定尿细菌的血清型以区分复发或重新感染,现在临床应用少。

6、肾功能:慢性期可出现持续肾功能损害,主要表现为:

1)肾浓缩功能减退。          

2)肾酸化功能减退。

3)肾小球滤过功能减退。

7X线检查:主要用于反复发作的或男性肾盂肾炎查找易感因素,明确慢性化情况,对幼童的反复发作排除膀胱输尿管返流,同时还可鉴别慢性肾炎、肾结核、肾肿瘤。

 

六、诊断和鉴别诊断

1、急性肾盂肾炎:典型的全身症状、尿路局部症状、尿液变化。

    需鉴别:高热为主要表现或急性胃肠炎和急腹症等疾病。

2、慢性肾盂肾炎:1)肾盂肾炎反复发作或病情迁延不愈、病程达半年以上,2)肾盂肾盏有变形、缩窄,3)两肾大小不等、外形凹凸不平或肾小管功能持续减退。

需鉴别的疾病:

1)下尿路感染:尿沉渣抗体包裹细菌检查,膀胱冲洗灭菌法尿培养。

    尿道综合征:女性多见,表现为尿频、排尿不畅,白细胞可增多但尿培养阴性。

2)肾结核:尿路刺激征非常明显,尿沉渣可找见抗酸杆菌,静脉肾盂造影发现肾实质虫蚀样破坏。

3)慢性肾炎

 

七、治疗

 

治疗原则

 

(一)急性肾盂肾炎

    1、一般治疗

    2、抗菌药物治疗:留取尿标本作尿常规、尿培养后立即应用。待尿培养结果后调整敏感药物。通常疗程为10-14天或用药至症状完全消失尿检阴性后再用3-5天。随访应达6周以上。

(二)慢性肾盂肾炎:

    1、一般治疗:首要的是寻找易感因素尤其是解决尿流不畅、尿路梗阻、纠正肾和尿路畸形,提高机体免疫力。

    2、抗菌药物治疗:原则是联合用药,疗程要长(2-4周),或长期抑菌疗法6-12月,急性发作期同急性肾盂肾炎。

 

肾盂肾炎的再发:包括复发和重新感染

    复发指前次发病用抗菌药物治疗停止后6周内再发,其实质是前次治疗的失败。

    重新感染指前次治疗停药6周后再发,常与机体免疫功能低下有关。

无症状性菌尿:隐匿性慢性肾盂肾炎虽无症状,但细菌尿持续存在,多用长期低剂量抑菌疗法以保持尿无菌。

l          当机体存在易感因素

l          致病菌通过上行感染途径引起UTI

l          包括膀胱炎、尿道炎、急、慢性肾盂肾炎

l          其主要表现包括:膀胱刺激征等

小结

病例讨论:引言的门诊病例

l         200946日凌晨

l         女性,45

l         主诉:尿频尿急尿痛,下腹部坠胀,右侧腰痛

l         有外出旅游史

l         畏寒,体温39.1°C

 

 

上尿路or下尿路感染?

 

需要作什么检查

 

 

1.尿常规

2.中段尿培养+药敏

3.血常规

4.肾功能

5.泌尿系超声,静脉肾盂造影

 

治疗原则

1.一般治疗

2.10-14d抗菌治疗

3.易感因素治疗

4.有无并发症

 

复习参考题

l         名词解释:膀胱刺激征

l         问答题:UTI的易感因素

l         简答题:UTI的治疗原则

 

 

2分钟

门诊病例形式引出本次课

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3分钟

简要介绍肾脏的解剖结构,因为由于课时的原因,缺肾脏病概论部分的课程

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10分钟

图示男女发病率及年龄特点。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

易感因素与年龄、性别的关系。病例实例引入,增加学员的兴趣

 

 

强调女性发病率高,引起大家重视。

 

 

 

 

显示细菌毒力及入侵模式图

图示法介绍尿路感染的发病机制

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

主要掌握上尿路感染和下尿路感染的分类

 

 

 

 

 

 

10分钟

以典型的门诊女性病人为例讲解

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15分钟

强调肾盂肾炎与肾炎概念的区别

 

 

 

4分钟。强调最常见细菌和最常见感染途径以及易感因素。)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3分钟。图片展示说明。明确急性和慢性肾盂肾炎大体形态的区别。)

 

 

 

 

8分钟

典型临床表现特点是重点)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

30分钟

5分钟CT片展示,并说明并发症的发生原因。)

 

 

 

 

10分钟

各项检查

注意强调尿培养的注意事项)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5分钟

急性肾盂肾炎的诊断

慢性肾盂肾炎的诊断标准。

慢性肾盂肾炎与慢性膀胱炎、泌尿系结核、女性尿道综合征的鉴别诊断是重点。)

 

 

 

 

 

10分钟

强调治疗原则

 

按药敏结果调整用药,强调疗程要够,慢性肾盂肾炎的长期药物疗法)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2分钟

小结)

 

 

 

 

5分钟

引言中的门诊病例讨论,对本次课程进行加深印象,检验授课效果)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1分钟

复习参考题)

 

2分钟

答疑)

 

 

第三军医大学理论与实验课教案末页

 

 

尿路感染是临床常见病,易感人群为女性和老年男性,表现为排尿异常、尿检异常、腰痛、发热等。尿培养菌落计数是诊断的金指标,但要注意尿标本留取方法。对复发性、顽固性尿路感染应检查有无泌尿系解剖异常和结核。治疗原则为选用敏感抗生素,彻底清除尿中细菌,起始剂量加大并联合用药以尽快达到最低杀菌浓度,以减少耐药菌的产生。易复发患者应长期低剂量使用敏感抗生素。

 

1、尿培养的注意事项

  2、急性、慢性肾盂肾炎的诊断指标

  3、名词解释:膀胱刺激征

4、泌尿道感染的治疗原则

 

首先强调泌尿系感染为女性多发病,为常见院内感染性疾病之一,引起学员重视。其次从泌尿系感染病例引出课程,易感因素、感染途径、临床表现、实验室检查、诊断及鉴别诊断、治疗等方面展开授课。由于本节教学安排共2学时,多余以往其它班级授课时间,所以每个方面均有充裕时间展开讲解。同时结合临床实际讲解泌尿系统感染诊断中重要的检查:尿培养的注意事项

   

 

 

 

教员签名                

 

        

 

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