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SABCS 2008:乳腺癌外科治疗进展
发布时间:2009-06-14   作者:

  乳腺癌前哨淋巴结(SLN)活检仍然是本次会议乳腺外科治疗的热点,受到高度关注。此外,乳房外科手术相关研究结果也颇为引人注目。
  一、前哨淋巴结活检
  

图注:自左上、右上、左下、右下依次为:不典型增生 导管原位癌(DCIS) 侵袭性乳腺癌 SLN阳性

  图注:自左上、右上、左下、右下依次为:不典型增生 导管原位癌(DCIS) 侵袭性乳腺癌 SLN阳性


  乳腺癌的发生、发展是一个从不典型增生到原位癌再到侵袭性乳腺癌的过程。在侵袭性乳腺癌阶段,SLN活检很大程度上已取代腋窝淋巴结清扫,成为评价区域淋巴结受累情况的有效且微创的方法。SLN可通过注射示踪剂被检出。
  1.前哨淋巴结MM和ITC的预后意义
  研究1
  MIRROR研究是第一项评估SLN微转移(MM)和孤立肿瘤细胞(ITC)的预后意义的回顾性队列研究。研究中2628例预后较好的乳腺癌患者均接受SLN活检,所有SLN的最终病理诊断为pN0(i-)、pN0(i+)或pN1mi。将患者分为3个队列:队列1为pN0(i-),未接受辅助治疗者;队列2为pN0(i+)/pN1mi,未接受辅助治疗者;队列3为pN0(i+)/pN1mi,接受辅助治疗者。
  队列1的5年无病生存(DFS)率为85.7%。队列2的5年DFS率为76.7%(P=0.0001),其中pN0(i+)为77.2%(P<0.001),pN1mi为76.4%(P=0.003)。校正患者年龄、肿瘤大小、分化程度及受体状况后的多因素分析显示,与队列1患者相比,队列2的复发危险显著增高(P=0.0001)。队列3的5年DFS率为86.3%,显著高于队列2(P<0.0001),其中pN0(i+)为83.0%(P<0.05),pN1mi为88.0%(P<0.0001),均显著高于队列2中未接受辅助治疗的相应患者。
  校正患者年龄、肿瘤大小、分化程度及腋窝治疗后的多因素分析显示,pN0(i+)/pN1mi患者接受辅助治疗后的复发危险显著降低(P<0.0001)。
  作为该领域的第一项大样本研究,该研究证实对于未接受辅助治疗的患者,pN0(i+)和pN1mi都是独立的预后指标,pN0(i+)对预后的影响等同于pN1mi;pN0(i+)和pN1mi患者均可自辅助治疗获益。
  研究2
  有研究对295例常规病理诊断为SLN阴性者,间隔100 μm连续切片进行免疫组化角蛋白染色(每10个层面取1张切片)及HE染色(取每10个层面的第3和第10张切片)。
  结果显示,31%(92/295例)的患者发现隐性转移,其中有ITC、MM及大体转移者分别占58%(53/92例)、34%(31/92例)及8%(8/92例)。
  在232例未接受辅助治疗的患者中,与SLN阴性患者相比,ITC和MM患者的复发、远处转移及乳腺癌相关死亡发生率见表1。
  作者认为,对于该组未接受辅助治疗的乳腺癌患者,SLN的ITC无预后预测作用,不需要接受辅助治疗;而MM有预后意义,支持其接受辅助治疗。


  研究3
  CBCSG-001研究中,245例常规病理诊断为SLN阴性者均接受全身辅助治疗,未接受腋清扫术或放疗。间隔100 μm连续切片,每一层面切片均进行免疫组化角蛋白染色及HE染色。
  结果显示,20.0%(49/245例)的患者发现隐性转移,其中有ITC、MM及大体转移者分别占26.5%(13/49例)、61.2%(30/49例)及12.2%(6/49例)。
  中位随访50个月,SLN阴性患者与隐性转移患者的DFS率分别为91.6%和93.9%(P>0.05),总生存(OS)率分别为97.4%和98.0%(P>0.05),ITC、MM及大体转移患者具有相似的生存曲线(由于事件数较少,未进行统计学分析)。
  2.SLN阳性者的nSLN转移预测
  尽管对SLN阳性患者行腋清扫术是腋窝处理的标准模式,但术后约50%的患者腋窝非前哨淋巴结(nSLN)没有转移,因此准确预测nSLN状况有助于确定治疗计划,以减少不必要清扫带来的并发症。目前已有多个数学模型用于评估SLN阳性患者的nSLN转移,包括MSKCC列线图、Mayo列线图、Tenon评分、MDA评分及Saidi评分。
  一项前瞻性多中心研究通过516例接受腋清扫术的SLN阳性患者来验证上述五个模型的准确性,包括假阴性率和辨别能力。同时对246例SLN有ITC或MM患者及165例原发肿瘤>2 cm的患者进行了亚组分析。结果显示,无论是总体人群或是亚组分析,Tenon评分模型均优于其他模型。
  另一项研究在319例接受腋清扫术的SLN阳性者中比较了Tenon评分、MSKCC列线图、剑桥大学列线图和斯坦福大学列线图。结果显示,MSKCC列线图预测能力最强,Tenon评分及剑桥大学列线图次之。
  3.SLN术中分子诊断
  GeneSearch乳腺淋巴结(BLN)检测已通过美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于SLN诊断,可检出>0.2 mm的微转移灶。通过计算两个标志物mRNA水平的循环次数(Ct)阈值进行SLN定性诊断:CK19(阈值=30 Ct)和MG(阈值=31 Ct)。一项研究发现,Ct值与转移灶大小呈高度负相关(MG r=0.74,CK19 r=0.72,P值均<0.0001),即Ct值越小,SLN大体转移的可能性越大。当CK19的Ct值<21.0且MG的Ct值<25.0时,SLN大体转移的可能性为94%。
  英国的一项前瞻性研究中,4个中心的396枚SLN入组。一步核酸扩增(OSNA)与最终病理诊断的总符合率为96.2%(各个中心的符合率均大于95%),敏感性91.5%,特异性97.2%,阳性预测值87.7%,阴性预测值98.1%。单枚SLN的最短检测时间为22分钟。因此作者认为,OSNA可以替代目前基于组织学的SLN术中诊断。
  法国的一项研究入组234例患者的509枚SLN,结果86.32%(202/234例)患者的OSNA术中诊断与最终病理诊断符合,53.13%(17/32例)患者诊断不符合是由于取样误差所致。总的诊断符合率为93.96%,OSNA诊断的敏感性为94.30%,特异性为93.90%。
  二、乳房外科手术
  1.MRI对乳房手术方式的影响
  本次会议上,美国纪念斯隆-凯特林癌症中心莫罗(Morrow)教授进行了题为“磁共振成像(MRI)对乳腺癌患者作用”的大会讲座。
  随着MRI在乳腺癌筛查和术前诊断中应用渐广,人们期待其可带来以下获益:完善保乳治疗患者的选择,降低二次乳房切除手术的危险;改善乳房内肿瘤范围的确定,降低保乳手术再次扩大切除比例;同时检出对侧乳腺癌;减少局部复发。但目前研究显示,与常规诊断相比,MRI检出的乳腺异常是保乳术后复发率的2~3倍,导致乳房切除手术的比例增加,而患者获益尚存在质疑;无论是短期手术效果还是长期局部控制及对侧乳腺癌发病,均未因MRI的应用而改善。
  Morrow指出,目前MRI在乳腺癌中的应用指征应局限为:已知或可疑携带BRCA1/2基因突变并拟行保乳手术者;隐匿性乳腺癌乳腺隐性病灶的检测;新辅助治疗的疗效评估;依据临床查体、钼靶片及超声诊断困难者(临床上并不常见)。他总结,对乳腺癌患者常规进行MRI检查需要临床获益的证据支持,而到目前为止,这样的证据并不存在。
  2.保留乳头乳晕复合体手术
  近期有研究显示,保留乳头乳晕复合体的乳房切除术(NSM)与标准乳房切除术(MT)的肿瘤安全性相似,且美容效果改善,但远期疗效尚未报告。在本次会议上,研究者报告了NSM 10年随访结果。后期NSM入组标准是仅乳头乳晕复合体大体未受侵犯,而不包括肿瘤大小、腋窝淋巴结状况及肿瘤至乳晕距离。
  NSM组(788例)和MT组(144例)中位随访时间分别为92个月和87个月,NSM组未发生乳头乳晕复合体坏死,局部复发率为8.9%(乳头2.9%、乳晕0.5%、乳头+乳晕0.5%、皮瓣4.9%)。两组10年局部复发率(8.9%对7.6%)、无病生存率(83%对83%)及总生存率(88%对86%)均无显著性差异。多数NSM美容效果优于MT。单纯乳头乳晕复合体复发者经局部扩大切除后的远期生存显著优于皮瓣及区域淋巴结复发者。因此作者认为NSM有望替代MT。
  该研究的不足之处在于:①两组患者均未接受辅助放疗,导致MT组局部复发率显著高于文献报道数据,使结果可信度降低;②NSM组仅10%接受了Ⅰ期乳房再造手术(假体置入),建议对更多或所有接受NSM者行该手术,以改善美容效果。
  3.微创治疗
  目前,保乳术仍在乳房表面遗留较长的手术瘢痕、切除较多的乳腺组织,从而影响美容效果。因此如何将最新的治疗手段,如高强度聚焦超声治疗技术、高能射频(RFA)治疗技术及微波、冷冻治疗技术等应用于乳腺原发肿瘤的治疗,以实现对早期乳腺癌的微创保乳手术,为国内外学者所关注。
  乳腺原发肿瘤的微创治疗应遵循以下原则:①有较高的局部控制率;②微创治疗前获取足够的肿瘤组织以评估全身转移的危险性;③有较好的美容效果。治疗前肿瘤组织可通过空芯针或麦默通(Mammotome)旋切活检获得。
  欧拉(Oura)等对100例乳腺癌患者的原发肿瘤(中位大小为1.5 cm)进行RFA微创治疗。为避免皮肤损伤,肿瘤表面皮下注射5%葡萄糖溶液,RFA过程中采用皮肤冷却技术,仅3例发生皮肤烫伤。所有患者的肿瘤均被完全消融。患侧乳房接受剂量为50 Gy的辅助放疗。平均随访31个月,无局部复发和远处转移发生。作者认为,RFA可以提供很好的局部控制、无严重的并发症。本次会议的其他RFA治疗结果与该项研究结果相似,惟病例数较少、随访时间较短。
  小结
  ITC和MM都是独立预后指标,二者对预后的影响等同;目前,在多个用于评估SLN阳性患者nSLN转移的数学模型中,Tenon评分模型似为最佳;BLN和OSNA进行SLN术中分子诊断优于常规病理诊断,有广阔的临床应用前景;对乳腺癌患者常规进行MRI检查,以指导保乳手术选择尚需要临床获益的证据支持;乳腺癌保留乳头乳晕复合体乳房切除术的远期疗效尚可接受,但治疗流程需要改进;MRI及超声引导下乳腺癌原发肿瘤的微创治疗前景良好,值得深入研究。

 


 


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